RHEOPOLE

Etudiants en médecine : le prochain scandale sanitaire ?

 


Pour la plupart, ils ont la vocation. Certes le statut social du médecin qui sauve des vies ou qui gagne de l’argent en a séduit une partie mais, pour la plupart, c’est la contribution à l’humanité, la possibilité d’action face à la souffrance de l’autre, qui leur a fait choisir ce métier.

Ils en connaissent certains dangers, qu’ils acceptent, parmi lesquels :

  • un sacrifice de plusieurs années de leur vie personnelle, avec des horaires décalés et irréguliers et du travail personnel en dehors
  • une exigence émotionnelle forte, avec la nécessité de refouler ces émotions face aux patients, dans la confrontation à la maladie et à l’impuissance face à la mort (sans parler de l’intimité de l’autre dès le début de leurs études alors qu’ils commencent tout juste leur vie d’adulte)
  • le contact avec des maladies contagieuses voire inconnues, la violence toujours possible des patients (crachats au visage, coups de poing, menaces ou pire) ou l’insécurité liée au contexte d’un éventuel plan blanc
  • la judiciarisation de notre monde.

Pour conjurer cela, des stratégies de défense collectives sont en place depuis des décennies et nourrissent la « vie de carabin » de l’imaginaire collectif : montrer ses fesses en plein amphi, chanter des chansons paillardes, participer à des soirées bien arrosées…

Outre le fait qu’avec la crise sanitaire actuelle il n’y a plus d’amphi, plus de soirée et qu’une ambiance morbide s’est déployée, le contexte d’exercice des apprentis docteurs en médecine est particulièrement rude depuis des années, et de plus en plus, à plus d’un titre.
La situation des internes, particulièrement touchés, est l’objet de cet article, au travers du prisme de la prévention des risques psychosociaux.

Avant cela, notons qu’il existe bien sûr des endroits privilégiés, dans des structures qui échappent un peu au rouleau compresseur des indicateurs financiers ou en présence de médecins-chefs conscients de la nécessité du respect et vigilants quant aux questions de santé mentale. J’espère qu’ils savent qu’ils sont rares et appréciés et que les écrits qui suivent les concernent peu.

Actualité


Les futurs médecins sont des centaines à être en danger de mort durant leur formation, avec un taux en moyenne trois fois supérieur aux autres filières. En 2021, tous les 18 jours, un interne en médecine en France se suicide. Ceci est le triste constat dressé par l’intersyndicale nationale des internes (ISNI), qui vient de lancer la campagne #ProtegeTonInterne. Samedi 17 avril 2021, devant le Ministère de la Santé, un hommage silencieux a été rendu à tous les internes tués par les pratiques du système que constitue l’hôpital public ; internes et familles endeuillées ont témoigné.

5 suicides d’internes sur environ 30000 en 3,5 mois donne, sauf erreur, un taux mensuel égal à plus de 5 fois le taux mensuel de suicides chez France Télécom pendant ses cinq pires années (60 suicides en 5 ans pour une entreprise de 110000 salariés). On en parle ?

Chaque famille victime de ce drame réagit à sa manière. Les parents d’Elise, décédée un soir de panique d’une overdose de bêta-bloquants auto-prescrits depuis un moment pour pallier sa souffrance (visible à l’hôpital dans l’indifférence générale), ont décidé d’agir pour la communauté en créant la ligue pour la santé des étudiants et internes en médecine (LIPSEIM)

Les suicides sont également très choquants pour les étudiants et internes, d’autant plus lorsqu’ils constatent que la seule réaction de l’hôpital a été le placardage immédiat d’affichettes expliquant que le geste est dû à une fragilité personnelle.

Non, ces étudiants n’étaient pas des personnes fragiles mais plutôt des apprentis médecins impliqués dans leur travail, très actifs, joyeux en dehors du travail, qui ont tout fait pour tenir dans un système délétère, au péril de leur vie. C’est effroyable.

Les internes sous bêta-bloquants auto-prescrits ne sont pas des cas rares.
Pour cet article, je prendrai le cas réel de jeunes effectuant cette année un semestre de leur internat dans un service d’urgences d’hôpital public, service peu concerné par la CoViD, ces patients étant pris en charge dans un autre service. 4 sur 7 sont en burn-out sévère, selon les questionnaires usuels ; les autres ne sont pas du tout en forme non plus.

Dans les classiques questionnaires d’évaluation des RPS, ils « cochent » presque toutes les cases (presque toutes car le sens du métier est positif), pas uniquement les exigences émotionnelles que nous citions en introduction.

Intensité et temps du travail


L’organisation de l’alternance d’un interne est, dans le programme, de 8 demi-journées à l’hôpital, 1/2 de formation et 1/2 de travail personnel.

On pourrait donc imaginer une semaine de travail « normale » mais le temps officiel à l’hôpital est non pas de 8 demi-journées ( 35/5*4 = 28 heures, allez, disons 8*4=32 h) mais au maximum légal de travail : 48 heures.

Ensuite, dans la réalité des plannings communiqués aux protagonistes, la moyenne hebdomadaire est généralement bien supérieure à 48h, donc hors la loi : l’enquête ISNI de début 2020, hors période de crise, montre 58 heures en moyenne pour cette partie hospitalière (plus de 60 h pour 40% d’entre eux et plus de 70h pour les spécialités de chirurgie).

Dans notre exemple réel, la médiane du temps de travail hebdomadaire à l’hôpital est de 60 heures. Cela est maquillé dans les tableaux récapitulatifs du service, dans lesquels le nombre d’heures total est le bon mais le nombre de semaines travaillées est changé (incluant les congés ou empiétant sur les autres périodes) pour arriver à… pile 48 heures par semaine.

Bien sûr, dans les faits, une heure supplémentaire en moyenne chaque jour ou nuit, non comptabilisée dans les plannings (et non rémunérée), est aussi nécessaire au bon fonctionnement du service (fin de traitement de dossier, attente de praticien superviseur ou autre relève). Cela porte le travail à l’hôpital à 66 heures par semaine.

Sur ces 66 heures, 25 sont du travail de nuit avec en moyenne 2 heures de sommeil par garde.

Le rythme de sommeil des internes, déjà mis à mal depuis plusieurs années, est entièrement destructuré.

Voilà pour le travail à l’hôpital. Il faut ensuite ajouter la journée complète de cours et travail personnel (8 à 10 heures au bas mot).

A ce long temps de travail s’ajoutent les désagréments des changements intempestifs d’emploi du temps sans concertation et, dans la période actuelle, des remplacements supplémentaires au pied levé pour cause de CoViD, conséquences de vaccination CoViD ou burn-out (adieu LE week-end sympathique prévu dans le trimestre).

Notons aussi au passage que les horaires décalés ne leur permettent pas souvent un jour calendaire complet sans côtoyer l’hôpital (moins d’un en moyenne par semaine).

Enfant, j’ai passé plusieurs semaines à l’hôpital. Dans cette période de douleur et d’incertitude, deux choses m’ont marquée :  l’adolescent très maigre qui, à deux box du mien, mourrait d’une septicémie en gémissant et l’interne aux chaussettes rouges. Parfois il était là toute la soirée. C’était un homme paisible, rassurant. J’essayais d’imaginer la vie qu’il avait chez lui le reste du temps. Eh bien pour beaucoup d’internes d’aujourd’hui la réponse est simple : pas grand-chose car du temps, il y en a peu, ou alors il est pris sur le sommeil et donc sur la santé.

Ils ont déjà 6 ans d’étude derrière eux. Il faudra attendre la fin des 10 ou 12 années de formation pour envisager une vie plus simple.

Encadrement et autonomie

 


La question de l’autonomie est délicate, pour les internes.

Ils ont un grand pouvoir d’action mais leur efficacité et leur efficience dépendent d’autres acteurs et l’organisation hospitalière peine à supprimer les goulots d’étranglement de la chaîne de soin (lits indisponibles dans les services de destination, attente pour les examens radiologiques…), sur lesquels les internes ne peuvent agir.

L’autonomie est liée aux compétences. Ces jeunes médecins sont encore en apprentissage et comptent sur leurs encadrants pour leur apporter des connaissances en fonction des interventions. Dans notre exemple, ils n’ont que rarement un soutien éclairé (pédagogie, cheminement logique dans le choix de la thérapie et non simple habitude).

Leur responsabilité est grande. Ils sont normalement supervisés par un.e chef.fe de service, dont la présence fait défaut

  • lorsqu’il n’y a que deux postes pour trois services, d’où de nécessaires arbitrages
  • les dimanches (ou alors une simple astreinte téléphonique avec injonction de ne pas déranger),
  • ou tout simplement quand l’engagement de la personne fait défaut (longues pauses, déjeuners à rallonge alors que l’interne n’a pas le temps de manger, etc.).

Collectif de travail

 


Dans le travail, le soutien collectif est une ressource fondamentale. Ici, compte tenu des rotations d’emploi du temps, les équipes peinent à se connaître (et pas de possibilité de socialiser en dehors du travail, en période de confinement) et la solidarité dans le travail dépend donc du bon vouloir individuel sur le moment.

Evaluation du travail et reconnaissance


Les internes manquent souvent de reconnaissance de la part

  • de leurs supérieurs, lorsqu’ils considèrent cette génération comme peu engagée, paresseuse (alors que, forts de l’expérience des divorces de la génération précédente et conscients de l’urgence des difficultés planétaires, ces jeunes souhaitent simplement aussi préserver l’humanité de leur vie amicale et familiale, les outils numériques les aidant depuis toujours à dynamiser et réguler leur vie sociale)
  • d’une partie du personnel soignant et particulièrement les cadres de santé, eux-mêmes en souffrance pour la plupart : manque de moyens, absentéisme, conflits de rôle avec une partie du corps médical…
  • du grand public, qui fantasme le pouvoir du médecin et sa rémunération.

La rémunération des étudiants en médecine est loin de celle d’un alternant dans le secteur privé. Pendant l’externat, à mi-temps à l’hôpital, ils sont dédommagés de 200 euros net environ par mois. Pendant l’internat, les 48 heures de travail « ordinaire » sont rémunérées un SMIC de 35 heures seulement – c’est le salaire qui servira de base pour d’éventuels congés ou arrêts maladie –auquel s’ajoute, pour les semaines travaillées, une « prime de sujétion » de 28,3% du SMIC. Seules les heures de garde de nuit bénéficient d’un bonus.

Les internes sont à « bac+6 » et managent les externes or leur rémunération générale est environ 60% seulement de celle d’un « bac+5 » débutant avec responsabilités managériales (voir l’enquête CGE 2020).

Ils baignent dans des conflits de valeur et injonctions paradoxales


En voici quelques exemples, en style télégraphique :

  • Prenez soin des autres mais nous ne prenons pas soin de vous (pratiques managériales peu adaptées, médecine du travail peu présente)
  • Difficile de s’arrêter en cas d’épuisement car alors ce sera pire pour les autres. D’ailleurs, même lorsqu’ils se déclarent en grève, les internes travaillent car ils sont les piliers des services
  • « Ben t’es encore là ? Un bon interne est un interne qui part à l’heure !» alors que l’interne doit remplir des dossiers et transmettre des consignes en fin d’une journée où il a eu peu de soutien de cet interlocuteur-même
  • Les cours sont tous obligatoires pour valider l’année mais les emplois du temps à l’hôpital (incontournables, selon les médecins-chefs) chevauchent certains cours
  • « Votre génération, vous ne voulez pas apprendre » mais pas de véritable supervision, des cours interdits et une concentration entamée par la fatigue
  • Avoir un comportement éthique et accepter des conditions de travail hors la loi

Cette liste n’est pas exhaustive : discriminations et violences verbales ou physiques ne sont pas rares non plus.

Quelles peuvent-être les conséquences ?


Pour beaucoup de ces futurs docteurs en médecine, c’est une qualité de travail empêchée.

Parmi les risques liés à leur fatigue physique et psychique :

  • de mauvais services aux patients
    • une « dépersonnalisation » : manque d’écoute ou d’empathie, maltraitance involontaire
    • des erreurs médicales
  • des relations de travail dégradées
  • un surengagement à corps perdu ou bien un désengagement protecteur
  • une chute de l’estime de soi, des crises de panique et des idées noires

Pour un bon nombre d’entre eux, ce travail n’est plus soutenable. Ils ont peur du métier qui les attend et sont parfois prêts à en changer alors que c’était leur vocation et qu’ils viennent de sacrifier 6 ans de leur vie pour cela !

Pourquoi cette situation perdure-t-elle ?


L’adage « Les cordonniers sont les plus mal chaussés » ne devrait pas être un argument.

Pour les professionnels de la santé encadrant ces jeunes en difficulté (doyens de faculté, professeurs / responsables de service / praticiens hospitaliers), il est difficile d’améliorer la situation.

Tout d’abord parce que changer le système serait renier leur berceau professionnel, leur identité.

La phrase la plus entendue, « De mon temps aussi, c’était difficile !», n’est pourtant pas une excuse :

  • bien souvent, les enfants maltraités n’imaginent pas pouvoir faire autrement et maltraitent leurs enfants à leur tour ; ceci n’est pas pour autant autorisé par la loi
  • ces praticiens oublient que l’hôpital a bien changé en quelques décennies et encore ces dernières années : les moyens ont chuté, le travail s’est densifié, l’absentéisme a augmenté, un cercle vicieux s’est installé.

Ensuite, ils semblent méconnaître au moins un des éléments suivants, en fonction de leur rôle :

  • la loi (temps de travail) et leur responsabilité dans ce cadre : obligation non seulement de moyens mais de résultat en termes de santé de leurs administrés
  • les déterminants de la santé au travail
  • ce qui se passe concrètement sur le terrain en termes d’organisation et d’encadrement
  • les pratiques contemporaines efficaces en management ou pédagogie.

Enfin, dans une alternance « classique », le tuteur (la tutrice) entreprise et l’enseignant.e référent.e sont des personnes bien différentes. Le cadre de stage est négocié entre deux parties. Le tuteur école régule l’intérêt et les conditions du stage pour l’étudiant et accompagne l’élève en cas de difficulté. Au-delà des apports pédagogiques, les rôles sont assez distincts : l’entreprise décide d’une éventuelle embauche ; de son côté, l’école délivre le diplôme, laisser-passer pour une vie professionnelle où qu’elle soit. En cas d’échec dans l’obtention d’un diplôme, l’étudiant peut plus tard travailler à une réparation (« cours du soir », VAE…).

Pour les médecins, la hiérarchie hospitalière est à la fois enseignante et maître de stage et il n’y a pas de plan B. Elle a donc tout pouvoir sur les futurs docteurs. Des conditions d’exercice inacceptables peuvent donc exister.

Les personnes responsables de ces dérives sont en fait elles-mêmes victimes de la logique financière de l’hôpital et de l’université, qui

  • n’encourage que les décisions à court terme
  • ne donne que peu de budget pour des actions en faveur de la santé des salariés (les sensibilisations aux risques psychosociaux ou formations managériales contemporaines sont rares) et des élèves (actions ponctuelles et si possible bénévoles d’animateurs de groupes de parole, certes extrêmement utiles lorsqu’elles sont conduites par des psychologues mais traitant des conséquences sur un petit périmètre et non les causes sur un plan systémique)
  • fait peser sur les encadrants eux-mêmes le manque de personnel, conduisant certains à moins s’investir dans leur journée pour se protéger (ce qui a pour conséquence de laisser les internes se débrouiller seuls au péril de leur propre vie et de celle des patients) ou à préférer une activité libérale.

Le système est sclérosé. 

Que faire ? #ProtegeTonInterne !


Patients potentiels, parents, professionnels de la santé, élus,
changeons cela !

Mettons au jour la réalité, apportons notre support aux internes en souffrance (directement ou via la LIPSEIM, l’ISNI ou toute autre structure œuvrant en ce sens) et transformons les pratiques en allouant des moyens à cela.

 

Une bonne proportion des interventions de RHEOPOLE a trait à la souffrance psychique au travail. Cette tribune, assez inhabituelle sur ce blog par sa longueur et sa dureté, n’a pas pour objectif de minimiser les autres contextes de travail mais de mettre en lumière la nécessaire transformation d’une situation qui nous concerne tous et qui touche de jeunes adultes démunis face à ces questions.

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